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交通事故可以用医保么?

发布:平水清债律师所 时间: 2018/07/12  

交通事故是否可以使用医保这个问题,无论是司法判决还是各地医保管理部门规定都可以说相当混乱。


首先是学界认为交通事故造成的损害一般都由侵权人予以赔偿,如果医保再支付这部分费用,受害人将会得到双重赔偿。


受害人一旦可以通过交通事故获得双重赔偿,那这事就大了。你想啊,伤的越重赚的越多,那可不就全民求撞了么。今天你撞我,明天我撞你,撞断手,赚五万,撞断腿,赚十万,互帮互撞,发家致富。


为了避免这样的闹剧发生,各地规定对交通事故造成的治疗费用不予报销非常普遍,几乎成为全国通行的作法。可以说是非常聪明了。然而这样一棍子打死的做法,虽然避免了双重赔偿,但新问题同样接踵而至。


最典型的就是:

1、肇事人不知所踪或无力赔偿怎么办?
2、交通事故赔偿后不足的部分谁来报销?
3、己方责任(含全部、部分责任)的情况下谁来报销?


尤其是肇事人不知所踪或无力赔偿的情况,这个锅谁来背也不该由受害人背。于是自2011年起,《中华人民共和国社会保险法》规定医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。 这条规定也正是为了避免受害人出现叫天天不应叫地地不灵的惨剧。


只可惜法律虽已经明文规定医疗保险基金在第三人未能支付时需要先行支付,但个别医保部门涉及交通事故的费用还是一律不属于、不报销。以至于让人一度误解这些个医保部门的服务宗旨应该是少报一笔是一笔,而非维护公民社保合法权益。


面对医保部门不予报销的情况,当事人可以依法提起行政诉讼,保障自己的合法权益。


参考判例:


2017年6月,四川省叙永县张红梅乘坐摩托车摔伤,交警大队认定,两轮摩托车驾驶人负事故全部责任,张红梅在事故中无责任。事故发生后张红梅先后支付医疗费用41482.92元。但因肇事司机逃逸,张红梅的医疗费费用迟迟无法获赔。


事发前张红梅一直参缴当地医疗保险。无奈之下,张向当地医疗保险管理局报销此4万余元医药费,但谁知叙永县医疗保险管理局却答复称张红梅的医疗费用属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围,不予报销。


自己遭受无妄之灾,肇事者逃逸医保中心又不予报销。身心俱彼的张红梅一纸诉状将叙永县医疗保险管理局告上法院。请求法院判决被告在医疗保险范围内支付原告医疗费,并承担诉讼费用。


法院审理后认为本案中,张红梅因交通事故受伤,经叙永县公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定两轮摩托车驾驶人负事故全部责任,张红梅在事故中无责任,但摩托车驾驶人驾驶车辆逃离事故现场,未查明第三人。因此张红梅因道路交通事故所产生医疗费用支付情形,符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款关于先行支付的规定。 (医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。)


最终判决叙永县医疗保险管理局在本判决生效之日起两个月内对原告张红梅因2017年6月9日交通事故受伤产生的医疗费用按照国家规定进行核定并先行支付。


而对于交通事故赔偿后不足的部分和己方责任(含全部、部分责任)的情况下谁来报销?各地目前规定可以说是各不相同。


比如广东省规定六中情况下,医保应当支付:


1.己方责任(含全部、部分责任)。
2.非违反交通规则的意外受伤(如突发疾病合并交通意外、因交通原因但又非责任人所为的)。
3.经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的。
4.因肇事方逃匿,经公安交警部门认定三个月之内均无法找到当事人,使被害方无法获得赔偿的。
5.由法院出具证明材料,经法院判决赔偿强制执行的肇事方,确因无经济能力赔偿,使被保险人无法获得医疗赔偿的。
6.交通事故处理后首次治疗终结.再次住院治疗的。


福建则规定交通事故造成伤病所发生的医疗费用,先由机动车交通事故责任强制保险、其他商业保险和交通肇事方赔偿后,余下部分由基本医疗保险按规定支付。且能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的,其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围。


北京也做出类似规定在定点医疗机构就医,能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的,其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围。


同时由于交通事故发生之时,医保部门信息并不及时,受害者先行使用医保报销后起诉肇事者的情况也非常常见。而社保部门对于这部分报销也睁一只眼闭一只眼,并不事后追回。反倒是个别过于实诚的受害人却被医保拒之门外。这就可以说非常尴尬了。

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